ANIRIDIA

La aniridia es una alteración congénita poco frecuente en la cual hay desarrollo incompleto de las estructuras oculares, particularmente del iris y la fóvea. Esta patología puede afectar también al nervio óptico, el cristalino y la córnea. Además, en algunos casos no se presenta aislada y se asocia a otras alteraciones sistémicas.

La anomalía ocular más característica es el desarrollo incompleto o la ausencia del iris. En casos más severos la alteración es fácilmente perceptible a la exploración. En otros casos los defectos pueden ser muy sutiles. Algunos cambios incluyen defectos parciales del iris, o localización anómala de la pupila, fuera del centro (técnicamente se denomina corectopia). Otra alteración importante es el desarrollo incompleto de la fóvea o hipoplasia foveolar que se suele asociar a nistagmo y baja visión, También pueden existir alteraciones en la córnea, catarata y glaucoma (aumento de la presión intraocular con daño en el nervio óptico). Asimismo, es común la presencia de defectos refractivos como miopía, hipermetropía y astigmatismo. Todas estas alteraciones contribuyen a la baja visión que padecen la mayoría de estos pacientes.

Además de las alteraciones oftalmológicas, ya descritas, se cree que los pacientes con aniridia pueden tener déficits sensoriales y neurológicos no relacionados con la visión, tales como alteraciones del olfato y la audición.

Es importante mencionar que estos pacientes corren mayor riesgo de padecer un tumor renal (conocido como tumor de Wilms), alteraciones genitourinarias y retraso mental. Este conjunto de alteraciones se conoce como Síndrome de WAGR.  En este síndrome el riñón desarrolla una serie de anormalidades que pueden producir una enfermedad renal terminal (insuficiencia renal severa). Las anomalías genitourinarias incluyen: criptorquidia (descenso incompleto de los testículos) en el 60% de los varones, hipospadias (localización anómala del meato urinario), genitales ambiguos, anomalías uterinas, anomalías ureterales y gonadoblastoma (tumor benigno de las gónadas). El retraso mental se ha documentado en 70% de los pacientes afectados de WAGR.

La exploración oftalmológica es fundamental para el diagnóstico de aniridia. Los niños pequeños pueden necesitar que la exploración se realice bajo anestesia. Dentro de los estudios es fundamental la realización de una tomografía de coherencia óptica, OCT (que es un escáner del ojo) puede ser utilizada para documentar la hipoplasia de la fóvea, aunque es difícil de realizar si existe nistagmo y en niños muy pequeños. En la mayoría de los casos, las alteraciones se pueden detectar dentro de las seis semanas de nacimiento.

En aproximadamente dos tercios de casos de aniridia existe un patrón de herencia dominante, con mutación del gen PAX6, el resto de los casos son esporádicos. Después del diagnóstico de aniridia es importante evaluar los antecedentes familiares y detectar anomalía del gen PAX6 en los padres. Si hay un padre afectado, es improbable que el niño tenga una mutación del WT1 (gen relacionado con el tumor de Wilms). Se puede realizar un diagnóstico prenatal mediante amniocentesis (toma de muestra del líquido amniótico, usualmente a las 15 – 18 semanas gestación) o en una muestra de vellosidad coriónica (muestra de la membrana que recubre al embrión, entre las 10 – 12 semanas de gestación).

En cuanto al tratamiento durante la niñez, las medidas sencillas son a menudo las más importantes. Los pacientes deben ser valorados oftalmológicamente de forma regular.  Cuando sea posible, se deben corregir los errores refractivos, para lo cual se suelen utilizar gafas. Las lentes de contacto, que son una opción en pacientes mayores, pueden ser difíciles de utilizar por mala adaptación y tolerabilidad debido a los cambios de la córnea y la sequedad ocular. Algunos individuos necesitarán cirugía de catarata y/o glaucoma y hay que recordar que en ambos casos tienen mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias.

Los niños con un síndrome de WAGR clínico o aniridia esporádica con alteración del gen WT1 confirmada requieren exámenes de ultrasonido renal regulares cada tres meses y seguimiento por un oncólogo pediátrico hasta los ocho años de edad. La criptorquidia y otras anomalías genitales también requieren monitorización y tratamiento.

Tomado de: Hingorani M, Hanson I, van Heyningen V. Aniridia. Eur J Hum Genet. 2012 Oct; 20(10): 1011-7.

Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3449076/

Autora del resumen: Raquel Rojo. Estudiante de 2º de Enfermería de la Universidad de Valladolid. Supervisada por Andrea Viteri Chancusi, residente de 3º año del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

UNA NUEVA TÉCNICA SIN NUDOS PARA LA FIJACIÓN TRANSCLERAL COMBINADA DE IRIS ARTIFICIAL, LENTE INTRAOCULAR DE CÓRNEA POSTERIOR Y QUERATOPLASTIA PENETRANTE. 

Los pacientes con aniridia postraumática con pérdida de cristalino (afaquia) y opacidad corneal que afectan al área central, tienen una agudeza visual severamente disminuida y las soluciones existentes en la actualidad no son plenamente satisfactorias. 

Para tratar de corregir estos defectos, se ha diseñado una nueva técnica quirúrgica en 5 pacientes con una edad media de 46 años y con las características mencionadas. A todos ellos se les realizó un trasplante corneal de espesor completo, conocido como queratoplastia penetrante combinado con la implantación de una lente intraocular y la colocación de un iris artificial de silicona personalizada los cuales fueron fijados a través de la esclera con una sutura sin nudos. 

Panel superior (A)(B) y (C): vista frontal; (D) vista posterior de implante de iris.

Panel inferior: vista posterior del implante de iris (A) preparación de incisiones en la parte posterior de la protesis de iris. (B) Colocación de hápticos de lente de tres piezas en las incisiones mediante una cánula de 27G. (C) Los hápticos están fuertemente sujetos a la parte posterior de la prótesis de iris. (D) Vista anterior de la prótesis de iris: suturas a la esclera.

*Imagen adaptada de: Yoeruek E, Bartz-Schmidt KU. A new knotless technique for combined transscleral fixation of artificial iris, posterior chamber intraocular lens, and penetrating keratoplasty.

Durante el seguimiento, la agudeza visual media de tres de los pacientes mejoró de forma significativa. Sin embargo, en los otros dos pacientes no hubo cambios. Además, todos los pacientes

referían deslumbramiento y sensación de fotofobia. No se reportaron efectos adversos graves tales como desprendimiento de retina y edema de mácula (que es la presencia de líquido en la retina y produce pérdida de visión).

  

La ventaja de este procedimiento, además de ser más rápido, es que es menos traumático al no tener nudos en la sutura, evitando así el riesgo de daño escleral con atrofia y la erosión de la sutura. También el resultado estético, de la prótesis de iris a medida, es muy satisfactorio.  

Esta técnica quirúrgica es un enfoque prometedor que permite corregir una lesión compleja y que podría aplicarse también en algunos otros casos de aniridia, tales como los congénitos. No obstante, conviene recordar que en los pacientes con aniridia congénita, las alteraciones corneales pueden ser secundarias a una ausencia de células madre limbares, por lo que un simple trasplante de córnea, sin un trasplante asociado de células madre está condenado al fracaso. En estos casos, debe prepararse el ojo realizando primero un trasplante de células madre y un tiempo después una queratoplastia penetrante o lamelar.

Tomado de: Yoeruek E, Bartz-Schmidt KU. A new knotless technique for combined transscleral fixation of artificial iris, posterior chamber intraocular lens, and penetrating keratoplasty. Eye (Lond). 2018 Sep 12.

Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41433-018-0202-4

Autora del resumen: Patricia Rodríguez de León (2ºEnfermeria)

Supervisada por Andrea Viteri Chancusi, residente de 3º del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Ilustraciones: Instagram.com/Aidan90

FENOTIPO LEVE DE ANIRIDIA: UN DIAGNÓSTICO POCO RECONOCIDO DE UNA GRAVE ENFERMEDAD OCULAR HEREDITARIA.

La aniridia es un trastorno genético, en muchos casos relacionado con la mutación del gen PAX6. Esta enfermedad suele presentarse en la primera infancia, caracterizado por una ausencia total o parcial del iris combinada con hipoplasia foveal, es decir la falta de desarrollo de la fóvea. Se asocia, también, con otras anormalidades oculares de inicio más tardío como cataratas, glaucoma y queratopatía (alteración de la córnea).  

En aproximadamente dos tercios de casos diagnosticados, la persona afectada hereda la mutación de un progenitor. El tercio restante de casos son debidos a mutaciones genéticas nuevas, sin antecedentes de la enfermedad en la familia. El diagnóstico, en ocasiones, es evidente ya que el iris está ausente. Sin embargo, existen casos leves en los cuales el iris es visible, aunque con defectos en su arquitectura, en tales casos el diagnóstico puede pasarse por alto o retrasarse. 

En el trabajo comentado, se realizó una valoración de seis pacientes y sus familiares con antecedentes de baja visión y anomalías sutiles del segmento anterior; cuatro de estas familias no habían sido diagnosticadas a lo largo de varias generaciones.  Todos los pacientes presentaban alteraciones sutiles en el iris, siendo las más frecuentes la corectopia (desplazamiento de la pupila de su posición normal en el centro del iris), fisuras o atrofia del iris. También muchos de los casos mostraban nistagmus (movimiento involuntario de los ojos) y neovascularización corneal. Además, se detectó hipoplasia foveal en todos los pacientes estudiados y en sus familiares afectados.

                                                                                                                                 

Se determinó que todos los casos tenían un fenotipo leve de aniridia. Con la amplia heterogeneidad fenotípica de la esta enfermedad, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al tratar a pacientes con baja visión, sin diagnóstico. Debe considerarse una forma leve de aniridia en el diagnóstico diferencial de pacientes con baja visión asociada con anomalías de iris, nistagmo e hipoplasia foveal. Aunque este fenotipo leve de aniridia parece tener implicaciones visuales menos graves, los pacientes aún presentan una enfermedad potencialmente cegadora que puede ser heredada por sus hijos, por lo que un diagnóstico adecuado puede mejorar el manejo y facilitar el asesoramiento genético. 

Tomado de: Yahalom C, Blumenfeld A, Hendler K, Wussuki-Lior O, Macarov M, Shohat M, Khateb S. Mild aniridia phenotype: an under-recognized diagnosis of a severe inherited ocular disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 Nov;256(11):2157-2164.

Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00417-018-4119-1

Autora del resumen: Marta Lobo Rois. Estudiante de 3º de Enfermería de la Universidad de Valladolid. 

LA DISFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA DE MEIBOMIO Y LA QUERATOPATÍA ESTÁN ASOCIADAS CON LA ENFERMEDAD DEL OJO SECO EN ANIRIDIA

La aniridia congénita es un trastorno que afecta a múltiples estructuras del ojo como la córnea, el ángulo de la cámara anterior, el iris, el cristalino, la retina y el nervio óptico. La ausencia de iris o un iris hipoplásico son algunas de las características que están presentes desde el nacimiento en pacientes con aniridia, sin embargo, el glaucoma, las cataratas y la queratopatía asociada a aniridia (AAK) son trastornos oculares progresivos comúnmente asociados.

Por otra parte, otro de los trastornos oculares progresivos que se presentan asociados a la aniridia, con una alta prevalencia, es la enfermedad del ojo seco (DED). Es importante destacar que la prevalencia de ojo seco en pacientes con aniridia se correlaciona significativamente con la gravedad de AAK (queratopatía asociada a aniridia). Por ello, la investigación sobre ojo seco en aniridia tiene un doble propósito: encontrar tratamientos para disminuir el desarrollo y los síntomas del ojo seco y reducir la gravedad y / o la probabilidad de progresión de queratopatía asociada.

El objetivo principal de este estudio ha sido la de investigar la causa y las características de ojo seco en la aniridia, con especial atención a la disfunción de la glándula de Meibomio (MGD), utilizando técnicas avanzadas desarrolladas en el campo de ojo seco en los últimos años.

La muestra estuvo formada por 35 pacientes (21 mujeres) con aniridia congénita y 21 controles sanos (12 mujeres). Se examinaron los dos ojos de todos los participantes y se realizaron análisis de datos para los ojos derecho e izquierdo por separado. Algunos de estos análisis fueron:

• -          Examen de ojo seco.
• -          Medición de la producción de lágrimas.
• -          Evaluación de la calidad de la película lagrimal.
• -          Evaluación de la tinción de la superficie ocular.
• -          Cuantificación de la sensibilidad corneal.
• -          Evaluación de la expresividad de las glándulas de Meibomio.
• -          Examen de la apariencia de los párpados.
• -          Evaluación clínica del ojo.

En cuanto a los resultados obtenidos, el estudio revela una mayor gravedad de los hallazgos clínicos compatibles con ojo seco en pacientes con aniridia en comparación con individuos sanos. La pérdida de tejido de las glándulas de Meibomio fue significativamente mayor en el grupo de aniridia y la expresividad de estas glándulas fue significativamente menor. Por lo que se determinó, que la disfunción de la glándula de Meibomio está conectada con el desarrollo del ojo seco en aniridia.

La osmolaridad de la película lagrimal fue mayor en el grupo de aniridia, pero había una diferencia significativa entre el ojo derecho y el izquierdo, lo que podría reflejar una enfermedad asimétrica en pacientes con aniridia. El aumento en la osmolaridad también indica que a pesar de que hay un aumento en el volumen de lágrimas, la composición de las lágrimas se altera. Este aumento de la producción de lágrimas probablemente sea un mecanismo compensatorio debido a la disfunción de las glándulas de Meibomio que presentan estos pacientes.

Las pruebas destinadas al análisis de la córnea determinaron que la enfermedad corneal puede actuar como desencadenante del desarrollo del ojo seco en pacientes con aniridia y, a la inversa, que el ojo seco podría inducir o exacerbar la queratopatía.

Estos hallazgos apoyan la idea de que la función reducida del nervio corneal en aniridia conduce al daño epitelial típico de ojo seco. Este daño puede conducir a un deterioro adicional de los nervios corneales, empeoramiento de ojo seco y probablemente queratopatía.

 Por lo tanto, el énfasis hacia la selección de estas causas puede mejorar el tratamiento para los pacientes con aniridia, especialmente dado que el ojo seco podría empeorar la queratopatía asociada a la aniridia, una afección que pone en peligro la vision.

Artículo disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29519880 

TRATAMIENTO DEL OJO SECO EN ANIRIDIA

El ojo seco es un cuadro patológico que está causado por cambios en una o más de las capas de la película lagrimal (capa externa o lipídica, capa intermedia o acuosa y capa interna o de mucina) o por cambios en el epitelio de la superficie del ojo.

En pacientes con aniridia congénita se observa que la densidad de las células caliciformes conjuntivales está muy disminuida. Estas células son las encargadas de la producción de mucina. Por otro lado, en el limbo existe una producción deficitaria de células madre progenitoras del epitelio corneal lo que impide la renovación normal de dicho epitelio.

En la actualidad, la restauración de la superficie de la córnea en pacientes afectados de aniridia congénita se realiza mediante tratamientos con lágrimas artificiales o técnicas quirúrgicas siendo las más destacadas, el trasplante de limbo y el implante de membrana amniótica, cuya finalidad es reforzar la estructura corneal y aportar un efecto anti-inflamatorio.

Este estudio tiene la finalidad de comprobar la evolución del ojo seco y de la superficie ocular en pacientes con aniridia congénita después de los tratamientos indicados anteriormente.

Se revisaron 18 pacientes (36 ojos) con aniridia congénita entre los 18 y 57 años de edad que aceptaron participar en el estudio. Trece de los pacientes utilizaban lágrimas artificiales en el momento del estudio, 2 necesitaron un trasplante de limbo en uno de sus ojos y en 4 se realizó un implante de membrana amniótica.

Para determinar el grado de sequedad ocular se utilizó las pruebas clínicas de Schirmer, del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y de la tinción vital con rosa de bengala, además se realizó citología de impresión conjuntival. La citología de impresión es una técnica de diagnóstico médico que consiste en recoger células de la capa epitelial más externa de la superficie ocular mediante un filtro de papel. Es una técnica mínimamente invasiva que aporta información muy interesante.

En cuanto a los resultados del estudio, de los 18 pacientes, cinco no utilizaron diariamente un tratamiento con lágrimas artificiales y se observó que en ellos las pruebas mostraron un mayor grado de metaplasia escamosa. La metaplasia escamosa es un mecanismo de respuesta adaptativa, a menudo reversible, de algunos epitelios ante agresiones externas o estímulos patogénicos del propio organismo, en el ojo, este proceso produce cambios en la forma de las células epiteliales secretoras y no secretoras. Su presencia indica severidad en el ojo seco.

En los pacientes que fueron sometidos a trasplante de limbo no se observó una mejoría significativa hasta los 12 meses después de la intervención. Mejoró la vascularización de la córnea y las alteraciones celulares disminuyeron.

Los resultados de los cuatro pacientes a los que se les realizó un implante de membrana amniótica no fueron significativos hasta los 6 meses, observando una gran mejoría en la superficie ocular pero no tan eficaz como con el trasplante de limbo. A los 12 meses no se observó ningún cambio significativo respecto a los obtenidos a los 6 meses.

Las conclusiones que se obtuvieron en este estudio es que las lágrimas artificiales producen una clara mejoría en los síntomas oculares y una disminución de las alteraciones celulares, lo que permite recuperar en cierta medida el epitelio.

Los resultados del trasplante de limbo, aunque sólo se realizó en dos pacientes, tuvieron en ellos éxito por lo que se propone como el mejor método quirúrgico en la actualidad. No obstante en caso de ser alogénico (de otra persona), necesita inmunosupresión para garantizar una cierta supervivencia a largo plazo.

El implante de membrana amniótica sobre la superficie ocular permite recibir el efecto de todas las sustancias activas que existe en esta membrana, también tiene una gran ventaja frente al trasplante de limbo y es que no necesita tratamiento inmunosupresor (tratamiento previo al trasplante que consiste en administrar fármacos para regular la respuesta inmunológica del organismo y con ello evitar el rechazo de la parte trasplantada). Este tratamiento se asocia a la aparición de efectos adversos.

Por todo ello, se concluye que es necesario el tratamiento con lágrimas artificiales en pacientes con aniridia. El trasplante de limbo y el de membrana amniótica son las técnicas quirúrgicas más efectivas para la reconstrucción de la superficie corneal en estos pacientes.

Fuente:http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0365-66912003001100008&script=sci_arttext&tlng=en